В.Г. Шелковников
Руководство Иркутского регионального центра ЕС ОрВД не увидело угрозы для безопасности полёта воздушного судна, которому был разрешен взлёт с занятой ВПП!
В мой адрес поступила добровольная, конфиденциальная информация (в соответствии с требованиями Приложения 19 к Конвенции о международной гражданской авиации «Управление безопасностью полетов») об авиационном событии, произошедшем на аэродроме Иркутск 5 мая 2024 года.
В этот день на аэродроме Иркутск была создана угроза для безопасности полетов при обслуживании воздушного движения.
Диспетчер «Вышки» разрешил взлет самолета с пассажирами когда на взлетно-посадочной полосе находилась машина аэродромной службы и даже при включенном табло «Полоса занята»!
Благодаря оперативному вмешательству старшего диспетчера, взлет самолета удалось отменить, угроза безопасности полетов была предотвращена.
По команде старшего диспетчера диспетчер «Вышки», отменил своё диспетчерское разрешение «взлет разрешаю» указанием «ожидать, взлет по команде на полосе единица» в момент, когда экипаж, выруливая на ВПП выполнял маневр для взлета. Тем самым диспетчер прервал действия экипажа, связанные со взлётом, т.к. всё это происходило после отмены разрешения на взлет, выданного ранее диспетчером на основании доклада экипажа «к взлёту готов» и последующего доклада экипажа «взлетаю».
В этой связи была создана Комиссия для проведения служебного расследования.
По результатам расследования меня поразило то, что в Отчете Комиссии, председателем, которой был назначен начальник Иркутского регионального центра ЕС ОрВД, было отмечено: «Комиссия пришла к заключению, что угрозы безопасности полётов не было».
В связи с этим Президиум Совета ветеранов Аэронавигации России, учитывая мой многолетний опыт в области расследования и предотвращения авиакатастроф, а также личный опыт непосредственного управления воздушным движением, попросил меня выразить экспертное мнение о складывающейся тенденции в зоне ответственности Иркутского регионального центра ЕС ОрВД, на основе имеющихся фактов.
Ну, что же, давайте попытаемся проанализировать это и другие ранее произошедшие в этом центре события с позиции Закона, ибо с момента, когда мы попадаем в авиацию и несем ответственность за людей, доверивших нам свои жизни, какие бы мы должности не занимали, мы обязаны строго следовать законодательству, в том числе воздушному и понимать, что наша ответственность определяется не только трудовым и административным, но и Уголовным кодексом РФ.
25 декабря 2012 года вышел Федеральный закон Российской Федерации № 260-ФЗ «О внесении изменения в Воздушный кодекс Российской Федерации», который дополнил его статьей 24.1, ставшей важнейшей поправкой к Воздушному кодексу в вопросе о Системе управления безопасностью полетов в Российской Федерации.
Статья 24.1
- Реализация государственной системы управления безопасностью полетов гражданских воздушных судов обеспечивается в Российской Федерации в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации.
Правовое управление Президента РФ, в Справке для подписания данного Закона, если говорить своими словами, указало «хватит изобретать велосипед» — надо в России внедрять Стандарты ИКАО!
28 февраля 2019 года вышло Постановление Правительства Российской Федерации N 212 «О внесении изменения в Положение о подготовке Федеральных правил использования воздушного пространства и Федеральных авиационных правил».
В соответствии с данным Постановлением, Федеральные авиационные правила в части наименования, структуры (нумерации) и содержания разрабатываются и утверждаются с учетом международных стандартов и правил Международной организации гражданской авиации и государств – членов указанной организации, а также других международных авиационных организаций.
Таким образом, полагаю, что авиационное событие в Иркутске нужно рассматривать как авиационный инцидент. Позиция ИКАО, см. Приложение 13 к Конвенции о международной гражданской авиации«Расследование авиационных происшествий». Дополнение С. К опасным инцидентам относятся «Прерванные взлеты с закрытой или занятой ВПП, РД или не назначенной ВПП»).
Настоятельно рекомендую помнить мировые Постулаты Безопасности, появившиеся задолго до рождения некоторых руководителей, выполняя которые, они могут обеспечить не только высокий авторитет в отрасли, но и «должностное долголетие»!
И, так, начнем.
Каждый серьезный инцидент отличается от катастрофы только исходом! Если он произошел, бросайте все и, засучив рукава, расследуйте его как несостоявшуюся катастрофу с созданием комиссий и подкомиссий. При расследовании серьезных инцидентов могут быть выявлены те же аварийные факторы, что и при катастрофах; они являются обширным источником информации об аварийных факторах. Главным преимуществом является то, что живы участники событий!
Постулат нарушен – никто из руководства ФГУП «Госкорпорации ОрВД» не возглавил комиссию по расследованию данного инцидента, а местный председатель комиссии по расследованию, наверное, чтобы не выносить «сор из избы» написал в Акте расследования «Комиссия пришла к заключению, что угрозы безопасности полетов не было!» Услужил начальникам?
Участие психологов в расследовании катастроф и серьезных инцидентов является обязательным условием. Зачастую люди сами не знают, почему они поступили так, а не иначе.
Постулат нарушен. Психолог в расследовании не участвовал, не исследованы множество поведенческих аспектов данного события, не говоря уже о том, почему диспетчер «Вышки» при включенном табло «Полоса занята» безответственно разрешил взлет самолета с пассажирами, хотя на ВПП находилась машина аэродромной службы.
Мне мгновенно вспоминается страшная катастрофа Ту-154Б в Омске 11 октябре 1984 года, который столкнулся с машинами на ВПП по ошибке диспетчера. В огне пожара сгорели 174 человека находившиеся на борту и 4 работника наземных служб.
Не стоит забывать и катастрофу 20 октября 2014 года на главном аэродроме страны Внуково.
В условиях плохой видимости произошло столкновение взлетавшего бизнес-самолета Falcon с оказавшейся на взлетно-посадочной полосе снегоуборочной машиной. Погибли все, кто находился в самолете, в том числе президент французской нефтяной компании, возвращавшийся в Париж после переговоров в Москве на высшем государственном уровне.
И, наконец, повторим пожалуй главный Постулат Безопасности, который давно стал предвестником появления современных проактивных методов предотвращения катастроф.
Катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке, эти причины могут показаться несущественными, но в совокупности с другими они способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к катастрофам. Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий. Концепция безопасности, разработанная великим ученым Даном Петерсеном эффективна и применима ко всем видам человеческой деятельности, но только в том случае, если ее знают и применяют ответственные лица.
Вспомним предыдущие события в Иркутском региональном центре ЕС ОрВД, чтобы понять ситуацию с позиции Цепи внешне не связанных событий, куда движется этот Центр?
26 октября 2021 года произошло нарушение интервалов эшелонирования между Боинг-737 и Ту-22М3, сработала Система предупреждения об опасном сближении.
21 января 2021 года. Старший диспетчер (дежурной смены службы движения Центра ОВД РФ) несколько раз дал указание диспетчеру Сектора-3 выполнить процедуру ОFF SЕТ для воздушных судов,следующих в «одной радиолокационной метке». Он позволил себе перейти на нецензурные выражения, причем употреблял их чуть ли не через каждое слово.
Диспетчер Сектора-3, возможно, спровоцированный эмоциональными действия старшего диспетчера не выполнил его указание, вступив с ним в пререкания.
Выяснения отношений между авиадиспетчерами продолжались, а в это время самолеты на встречных курсах находящиеся районе государственной границы России и Монголии, сближались с суммарной скоростью около 1800 километров в час.
И только благодаря исключительно оперативным действиям монгольского авиадиспетчера удалось избежать трагических последствий.
Оценив сложившуюся ситуацию и определив угрозу возможного столкновения воздушных судов, монгольский авиадиспетчер Болд Даваасамбуу незамедлительно дал команду экипажу воздушного судна Аэрофлота, находившемуся в его зоне ответственности (подходившему к государственной границе РФ в воздушном пространстве Монголии) на немедленное изменение курса для обеспечения безопасности полёта.
Анализ, проведенный по данному случаю известным психологом Якимович Н.В. >>
3 апреля 2022 года произошло опасное сближение двух самолетов. Воздушные суда разошлись по удалению между собой 1170 метров, по высоте 100 метров. Сработала Система предупреждения об опасном сближении.
14 сентября 2023 года произошло нарушение интервалов между двумя литерными самолетами в нарушение Указа Президента РФ от от 17.09.2020 «Об организации и обеспечении выполнения особо важных, специальных и подконтрольных рейсов (полетов) воздушных судов и контроле за их осуществлением».
О чём нам кричат повторяющиеся авиационные события в Иркутском региональном центре ЕС ОрВД, кто и чего ожидает в конце цепи этих событий?
В.Г. Шелковников
Председатель Координационного Совета ветеранов аэронавигации России, Почетный председатель Общественного совета Международного общественного движения «Аэронавигация Без Границ», Лауреат Государственной премии СССР в области безопасности полётов, Почётный работник транспорта Российской Федерации, член Всемирного фонда безопасности полетов.