Последняя авторская публикация В.В. Козлова — доктора медицинских наук, профессора, члена Экспертного совета МОД «Аэронавигация Без Границ» и Экспертного совета в области гражданской авиации России, члена Совета Общества расследователей авиационных происшествий.
Портал МОД «Аэронавигация Без Границ», представляет вашему вниманию последнюю статью Валерия Владимировича, которую он передал нам для публикации в своей рубрике «Взгляд профессора» незадолго перед своим скоропостижным уходом из жизни.
Его рубрика на Портале «Аэронавигация Без Границ» под названием «Взгляд профессора» была очень популярной и весьма познавательной.
Все его научные труды и публикации, безусловно, займут достойное место в истории гражданской авиации и всегда будут востребованы профессионалами.
Подробнее об авторе статьи, см. здесь >>
РАССЛЕДОВАТЬ СОБЫТИЯ НАДО ПРАВИЛЬНО!!! А ЭТО КАК?
Название статьи, наверное, многих удивило и даже шокировало, особенно тех, кто занимается расследованием, начиная от предвестников, инцидентов и заканчивая авариями и катастрофами. Но, скажу сразу, что в названии отражен глубокий смысл. Дело в том, что в методологии расследования, а потому и в практике, очень слабо присутствуют (а чаще отсутствуют) два момента. Первый – это использование понятия «нестандартное действие» и определение его природы, как «ошибки» или «нарушения». И второй – понимание многоуровневости причин события, основанное на многоуровневой структуре организации любой авиакомпании, любого авиапредприятия. Это значит, что установить только ту причину, которая ближе всего стоит к событию, то есть активную причину, есть вульгарный примитивизм, не имеющий ничего общего с истинным расследованием, а тем более с разработкой эффективных профилактических мероприятий.
Теперь обо всем по порядку. В авиационных событиях, как известно, выделяют три вида активных причин, которые связаны либо с действиями экипажа, либо с отказом систем воздушного судна (ВС), либо с негативным воздействием внешней среды. Мы будем вести речь о расследовании событий, где причиной стали действия специалиста (пилота, диспетчера и др.). Хотя изложенный ниже подход годится к расследованию событий, обусловленных и другими причинами.
В начале расследования всегда возникает вопрос (если не делать вид, что его нет!), как назвать действие пилота, ставшее причиной события и зарегистрированное на бортовом самописце? Правильно ответить на данный вопрос, опираясь на современный терминологический аппарат, невозможно. И на это почему- то никто не обращает внимание, хотя в статьях я писал не единожды. «Добрый» человек скажет, что совершена ошибка, а «злой» — что допущено нарушение и укажет конкретно какого документа. И, что особенно печально, он будет захлебываться от счастья, что сразу все выявил. Вот такой пещерный подход царит у нас. Реально же ни «добрый», ни «злой» расследователи не правы!!!
Дело в том, что, увидев на сигналограмме неправильное действие пилота, нельзя сказать к какой категории оно относится. Всегда требуется сначала проанализировать действие, а затем его классифицировать (ошибка это или нарушение). Без выполнения этого шага двигаться дальше в расследовании события недопустимо. Оно (расследование) эффективным, честным и справедливым никогда не будет.
Вот почему лет 16 назад мною было предложено ввести в авиационный лексикон понятие «нестандартное действие», которое не «обеляет» и не «очерняет» пилота (диспетчера, другого специалиста), его совершившего, а лишь констатирует, что выполнено действие, не отвечающее требованиям документов и ставшее активной причиной события. Кстати, даже было написано письмо за подписью заместителя генерального директора — директора департамента управления безопасностью полетов авиакомпании «Аэрофлот» (где я в тот период трудился) и направлено в Минтранс. Реакция оказалась нулевой. Была бы реакция другой, она вызвала бы не только радость, но и удивление. Но это к слову.
Из вышесказанного становится очевидным, что первый шаг (этап) расследования любого события после выявления нестандартного действия – это определение его природы: ошибочное оно или нарушение? Делается у нас это сегодня кем — либо? Нет. Даже в актах расследования содержится грубейшая ошибка в виде использования понятия «нарушение (ошибка) экипажа», т. е. объединены два понятия, имеющие абсолютно разную природу. Более того, использование данного понятия («нарушение (ошибка) экипажа») убедительно доказывает, что никто выяснением природы нестандартного действия (ошибочное оно или нарушение) не занимается. Это недопустимо и свидетельствует о непрофессиональном расследовании. Кроме того, проигнорировав данный этап в расследовании мы непроизвольно переключаем его проведение с принципа объективности на принцип «чего изволите». Дело в том, что определение природы нестандартного действия (ошибка или нарушение) имеет архиважное значение, поскольку указывает направление дальнейших действий расследователей. Не выполнив данного шага, расследователи начинают самодеятельность, прислушиваясь к политической конъюнктуре.
Еще раз подчеркну, что именно игнорирование первого шага в процедуре расследования сразу же снижет его объективность. Ведь не установив к какой категории относится нестандартное действие пилота (диспетчера или другого специалиста), нельзя ответить на вопрос, почему оно совершено, поскольку направления поиска и причины, обусловливающие ошибку и нарушение, абсолютно разные. Выявить природу нестандартного действия также важно и потому, что в соответствии с рекомендациями ИКАО, прописанными в «Руководстве по СУБП», за ошибку не наказывают, а тем более административно, и уголовно не преследуют. Пока это у нас полностью игнорируется.
Пропустив первый важнейший этап (шаг) в алгоритме расследования, его участники становятся на путь откровенных заблуждений. В результате незаслуженно обвиняется невиновный в произошедшем событии пилот (диспетчер или другой специалист), а ответственные за его ненадежность лица остаются «белыми и пушистыми», хотя именно они сделали пилота (диспетчера или другого специалиста) ненадежным. Это одна из причин, почему расследования не дают импульса к повышению безопасности полетов, уровень которой у профессионалов вызывает возмущение. Более того, завершается такое расследование разработкой бесполезных рекомендаций. Не менее печально и то, что наиболее часто любое нестандартное действие определяется как нарушение без проведения полноценного анализа. Причина этого заключается в непрофессиональном мышлении расследователей и игнорировании важнейшего этапа – определения природы нестандартного действия.
Знакомая ситуация, не правда ли, уважаемый читатель? А уж как у нас могут наказывать при этом незаслуженно обвиненного пилота (диспетчера, другого специалиста), Вы знаете! Возникает резонный вопрос: а за что его так наказывают? Честного ответа нет. Если же профессионально, опираясь на собственную совесть, разобраться в природе нестандартных действий, то уверен, что в 99,9% они будет у пилотов (диспетчеров) признаны ошибкой! А, стало быть, надо ответить на вопрос, почему совершена ошибка, т. е. выявить системные недостатки в авиакомпании (организации УВД), которые сделали пилота (диспетчера) ненадежным. И вместе с этим определить допустивших выявленные недостатки руководителей, которым хотя бы указать на их неэффективное управление, а при не устранении и повторении событий прилечь к ответственности. Вот она логика расследования, построенная на совести, чести и профессионализме, а не на формуле «чего изволите». Пока этого нет, т. е. отсутствует обратная связь между событием и деятельностью руководителей, последние профессионально расти не будут, а вместе с этим не будет улучшаться и безопасность полетов. И это закон функционирования систем, к коим относится любая организация.
Увы, изложенный подход пугает всех руководителей авиапредприятий, начиная от генерального директора и его замов. К сожалению, и тех, кто уполномочен заниматься расследованием инцидентов и АП. Однако нет сомнений, что только так можно поднять ответственность руководителей за безопасность полетов. Сегодня она (ответственность), к сожалению, на крайне низком уровне. Более того, в авиационную систему внедрена избирательная безответственность руководителей за авиационное происшествие. Тем не менее лишь изложенный подход в расследовании событий, еще раз отмечу, является нравственным, справедливым и профессиональным. Все остальные – демонстрация умершей совести и не приобретенного профессионализма.
А теперь в помощь расследователям несколько определений.
Нестандартное действие (НД) — это результат несовершенства (сбоя) функционирования авиационной системы, проявившийся таким действием или бездействием пилота (диспетчера, другого специалиста), которое не регламентировано документами.
Важно отметить, что понимание нестандартного действия как «результата несовершенства (сбоя) функционирования авиационной системы» имеет крайне важное значение, поскольку сразу указывает на системный подход в расследовании. Понимать нестандартное действие, как просто действие или бездействие пилота (диспетчера, другого специалиста), которое не регламентировано документами, есть проявление непрофессионализма.
Ошибочное действие – нестандартное действие, выполненное неосознанно (непреднамеренно). Вот почему за ошибку не наказывают. Она совершается без желания, мотивации и воли пилота (диспетчера, другого специалиста). Исполнитель хотел все сделать в соответствии с требованиями или стандартами, но в силу определенных обстоятельств не смог реализовать задуманного и совершил ошибку. Поэтому правильно сказать, его подставили. Например, эргономические недостатки ВС, низкая освещенность ВПП, плохая обученность, нарушения в авиакомпании режимов труда, отдыха и питания и т. д. провоцируют пилота на ошибки. К сожалению, хуже всего это понимают даже не расследователи, а генеральные директора и их заместители, для которых часто оказывается достаточным установить факт нестандартного действия, которые они произвольно классифицируют как нарушение и применяют к пилоту (диспетчеру, другому специалисту), его допустившему, «кнут». Особенно дико это воспринимается после катастрофы, которая является апофеозом созданного ими же (высшими руководителями) бардака в авиакомпании (авиапредприятии).
Нарушение — нестандартное действие, выполненное осознанно (преднамеренно).
Конечно, выявив нестандартное действие, а тем более сразу назвав его нарушением, в расследовании можно поставить жирную точку. Часто так и поступают, но это опять же пещерное мышление и порождаемое им заблуждение. Все делают вид, что нарушитель выявлен, поэтому расследование завершено. И никто не задумывается над вопросами, а почему на рабочем месте оказался нарушитель, что заставило его пойти на нарушение и какие системные недостатки в организации жизнедеятельности авиакомпании позволили этому случиться? И, конечно же, должен быть поставлен вопрос: кто из руководителей должен нести за это ответственность?
Вспоминается давнее расследование одного события в государственной авиации, где экипаж был нетрезвым. Когда этот факт выявили, то все руководители в один голос заявили, что все ясно, причина трагедии – употребление алкоголя. Мне пришлось переубеждать и доказывать, что употребление алкоголя, это всего лишь причина нарушения работоспособности летчиков. А главная (системная) причина трагедии скрывается в тех системных недостатках, которые сделали возможным прием алкоголя экипажем перед полетом и в таком состоянии оказаться на рабочих местах в кабине ВС. Если главную причину не устранить, то все другие меры профилактики неэффективные.
Безусловно, за сознательно выполненное нестандартное действие, да еще с негативными последствиями, пилот (диспетчер, другой специалист) должен понести наказание. Однако и здесь надо разобраться: он ли ответственен за допущенное нарушение?
В свое время мне представилось возможном выделить в «нарушениях» два их вида: неспровоцированное и спровоцированное.
Неспровоцированное нарушение — сознательно выполненное нестандартное действие, обусловленное негативными характеристиками специалиста.
Специалист в силу своих личностных качеств и прежде всего низкого уровня духовного развития склонен к нарушениям стандартов, необоснованному риску и т. п. Однозначно он должен понести наказание. А руководителям необходимо задуматься, почему человек с негативными личностными характеристиками оказался на рабочем месте?
Спровоцированное нарушение — это сознательно выполненное нестандартное действие, обусловленное неадекватными действиями должностного лица, которому подчинен исполнитель (пилот, диспетчер, инженер, техник и др.), или влиянием низкой культуры безопасности, существующей в организации.
Становится очевидным, что наказание должен понести не специалист, допустивший нарушение, а должностное лицо, заставившее его на это пойти, а также те руководители, кто создал низкую культуру безопасности. Все достаточно понятно и просто. Но главное – объективно и нравственно.
Итак, выявив нестандартное действие и установив его природу, расследователи обязаны продолжить свою работу. Теперь, как принято в мировой практике, необходимо ответить на вопрос: почему совершена ошибка или нарушение. Но, отвечая на этот вопрос, требуется дойти до той причины, которая сделала пилота (диспетчера, другого специалиста) ненадежным и «запустила» весь механизм совершения ошибки или нарушения. Поэтому, чтобы понимать, где скрывается эта причина, важно знать многоуровневую структуру любого авиапредприятия. Начнем определять уровни с низу в верх, поскольку при расследовании событий мы отталкиваемся от нестандартного действия.
Итак, по мнению автора этих строк, целесообразно в структуре авиакомпании (другого авиапредприятия) выделять четыре уровня:
- первый – рабочий уровень – это уровень, на котором выполняются все операционные процедуры специалистами (пилотами, диспетчерами, бортпроводниками, инженерно-техническим персоналом и др.). Именно на этом уровне совершаются нестандартные действия, приводящие к событию;
- второй – производственный (подготовительный) уровень – это уровень, на котором обеспечиваются надежность специалистов (осуществляются отбор, обучение, регламентируются режимы труда, отдыха, питания и т.д.), надежность используемой техники (проводится техническое обслуживание воздушного судна, подготовка наземной техники к работе, ее контроль и др.), а также достигаются оптимальные свойства внешней среды (требуемое состояние взлетно-посадочной полосы (ВПП), ее освещенность, учитываются метеоусловия и т.п.). Вполне очевидно, что любые недостатки на данном уровне приводят к ненадежности специалистов, техники и несовершенству характеристик внешней среды (ВПП не подготовлена, птицы летают и т. д.). Важно отметить, что перечисленные свойства специалистов, техники и среды реализуются на рабочем уровне;
- третий – базовый (системный) уровень – это уровень жизнедеятельности наземных компонентов авиационной системы (авиакомпании, другой организации), которые проводят и несут ответственность за отбор, обучение, подготовку специалистов и др. (это системы отбора, обучения и подготовки специалистов, регламентации их режимов труда, отдыха, питания и т.д.); техобслуживание и контроль состояния авиатехники (системы технического обслуживания ВС и наземной техники); создают и (или) контролируют свойства внешней среды (системы аэродромно-технического обеспечения, метеообеспечения и т.п.). Именно на этом уровне скрываются системные причины событий. Понятно, что если здесь имеются недостатки, то они проявятся на втором уровне, а, следовательно, сделают ненадежным специалиста, технику и не эргономичной внешнюю среду на рабочем уровне;
- четвертый – уровень высшего руководства (топ-менеджмент) – это уровень, на котором принимаются основные решения, определяющие проводимую в авиакомпании (организации) политику и отношения по всем вопросам ее существования. Безусловно, все недостатки, которые присутствуют на этом уровне относятся к категории системных и порождают негативные свойства третьего уровня, а через него и других.
Исходя из уровней организации авиакомпании (авиапредприятия) определяются и виды причин им соответствующие.
На первом уровне проявляется причина, получившая в мировой ГА определение «активная причина» события. Активная причина — это причина, проявившаяся в полете и положившая начало возникновению особой ситуации (НД, отказ, воздействие внешней среды).
На втором уровне реализуется причина, порождающая активную. Ее правильно назвать «непосредственная причина». Непосредственная причина — ближе всего отстоит от активной и ее вызывает. Непосредственная причина, как и все последующие, является латентной, т. е. скрытой, ее требуется найти. Она представлена негативными характеристиками специалиста, эргономическими недостатками ВС (другого средства труда) и внешней среды (например, плохая освещенность ВПП, низкий коэффициент сцепления, летают птицы и т. д.).
На третьем уровне «процветает» причина, которую правильно назвать «главной» или «системной». Именно с нее начинается развитие причинно – следственных взаимодействий, приводящих к событию. Главная причина — это причина, далеко отстоящая от события и скрывающаяся в наземных компонентах авиакомпании (авиапредприятия) в виде их недостатков (опасных факторов), и порождающая (иногда опосредовано через промежуточную) непосредственную причину. К категории главных причин относятся неверные решения и действия высшего руководства, реализуемые на четвертом уровне.
Становится очевидным, что надежность всех компонентов системы «специалист – средство труда – внешняя среда» на первом уровне обусловливается отсутствием недостатков в функционировании третьего и четвертого уровней.
Поэтому представленная многоуровневая структура авиакомпании (другого авиапредприятия) определяет логику расследования при установлении причин события. Только слишком непрофессиональному или интеллектуально ограниченному расследователю не понятно, что он обязан выявить всю причинно – следственную цепочку развития события, начав с анализа на первом уровне и завершив его на четвертом. Только так можно устранить главную (системную) причину события, чтобы оно не повторилось. Все остальное — бессовестный самообман, вводящий в заблуждение общественность.
Следовательно, разработка эффективных профилактических мероприятий гарантируется лишь в том случае, когда установлена системная причина события. Применение же наказания к пилоту (диспетчеру, другому специалисту), допустившему ошибку (и даже ошибки), безнравственно и попахивает непрофессионализмом или «заказухой».
Нельзя не отметить, что установление системной причины имеет еще один важный смысл. Другие авиакомпании (авиапредприятия) при выявлении системной причины имеют возможность провести аудит в собственных организациях, чтобы убедиться в ее отсутствии или своевременно обнаружить и устранить. Вот почему приоритетная цель расследования любого события – обнаружение системной (главной) причины. Когда ее не выявляют, а все заканчивается обвинением пилота (диспетчера, другого специалиста), то даже после расследования АП в авиакомпаниях (авиапредприятиях) не наблюдается не только «движухи» по поиску системных недостатков, но и легкого шевеления. Росавиации следует провести анализ реагирования авиакомпаний (авиапредприятий) на рекомендации МАК после расследования АП.
В заключение статьи вновь обратимся к ее названию. Из изложенного выше правильным расследованием можно считать только такое, где устанавливается нестандартное действие, определяется его природа (ошибка или нарушение), после чего осуществляется поиск ответа на вопрос, почему оно стало возможным с анализом состояния авиапредприятия на всех уровнях и с обязательным выделением главной (системной) причины. Именно ее, повторю, устранение гарантирует предупреждение подобных событий (и не только) в будущем. Поэтому, когда «виновником» события «назначается» исполнитель (пилот, диспетчер, инженер и т. д.), допустивший нестандартное действие, природа которого не устанавливается (ошибка или нарушение), а главная (системная) причина не выявляется, то такое расследование является «пустышкой» и ничего не дает полезного для практики. Неэффективными являются и разработанные рекомендации. В случае, когда специалист допускает неспровоцированное или спровоцированное нарушение, то тем самым он подчеркивает крайне неудовлетворительную организацию функционирования авиапредприятия и наличия в нем серьезных системных недостатков. Наказание же за ошибку свидетельствует о дремучести, процветающей в нашей авиации, где игнорируются рекомендации ИКАО.
Из всего вышеизложенного вытекает еще один важный вывод: без участия авиационного психолога качественного расследования авиационного события, связанного с действиями пилота (диспетчера, другого специалиста), не провести. А где и кто готовит таких психологов? Вопрос пока остается без ответа. К сожалению, ранее у авиационных чиновников он особого интереса не вызывал. Однако, пора уже мыслить по – государственному.
Некролог и публикации Профессора на Портале «Аэронавигация Без Границ» >>