Авторская публикация В. Козлова — доктора медицинских наук, профессора, члена Экспертного совета МОД «Аэронавигация Без Границ» и Экспертного совета в области гражданской авиации России, члена Совета Общества расследователей авиационных происшествий.
О проблеме, связанной с расследованием авиационных происшествий.
По мнению авторитетного в авиационном сообществе автора, указанная в статье проблема, чрезвычайно острая, которая беспокоит его ни одно десятилетие.
СУД СОСТОЯЛСЯ, НО РАССЛЕДОВАНИЕ НЕ ЗАКОНЧЕНО!
Как такое возможно?
Подробнее об авторе статьи, см. здесь >>
Эта статья, уважаемый читатель, существенно отличается от всех предыдущих моих публикаций. Дело в том, что, если раньше я пытался обозначить проблему и предложить пути решения, то в этой статье я хочу только поставить проблему. Поскольку, как её решать, я не знаю. Точнее сказать, догадываюсь, но как говорится, это не моего ума дело. Тем не менее проблема заслуживает того, чтобы о ней заявить.
Меня (думаю, и многих других) беспокоит проблема, сформулированная в заглавии статьи – суд состоялся, но расследование авиационного происшествия Межгосударственным авиационным комитетом (МАК) не закончено. А чтобы острота проблемы проявилась в полном масштабе, задумайтесь и ответьте, пожалуйста, уважаемый читатель, на вопрос (допускается даже, как говорят острословы, с трех раз): может ли расследование АП, проводимое МАК, завершиться обнаружением системных опасных факторов, сделавших пилота (диспетчера) ненадежным и ставших главной причиной трагедии, если следственные органы Следственного комитета (СК) давно закончили работу, а суд вынес свое решение и «виновник» отбывает срок? У меня лично есть большие сомнения насчет положительного ответа. Вряд ли МАК осмелится пойти против воли Следственного комитета. Господа, вам ни кажется, что сложившаяся в государстве ситуация по меньшей мере странная?
Указанная проблема чрезвычайно острая и беспокоит меня ни одно десятилетие. Впервые я о ней написал ровно 25 лет назад (аж в 1999 г.), опубликовав статью «Расследователь и следователь – соратники или противники?» в трудах Общества расследователей авиационных происшествий (Выпуск 11), а также в газете гражданской авиации. Не увидев, спустя годы, улучшения в состоянии данной проблемы, я поднимал ее в более поздних публикациях. Конечно же, я не ждал радикальных изменений, но надеялся, что какие – то подвижки в лучшую сторону будут. Прошли десятилетия. А воз и ныне там. Более того, как показывает авиационная практика, за годы ситуация только усугубилась. Образовалась пропасть между СК и МАК в понимании причин случившегося при расследовании одного и того же события. Кстати сказать, в государственной (военной) авиации ситуация не лучше.
Проблему я вижу в одном – в разных методологиях работы расследователей и следователей. Давайте попытаемся в этом разобраться. Еще раз отмечу, что вопрос очень серьезный: расследование АП не завершено МАК, а пилот (диспетчер) осужден. Речь ведется не о конкретном случае, а о нормах функционирования двух государственных систем.
Обратимся к документам.
В соответствии с Приложением 13 к Конвенции 1944 года единственной целью расследования авиационного происшествия или инцидента является установление причин авиационных происшествий с целью предотвращения их в будущем без определения доли чьей-либо вины или ответственности. Если говорить конкретно о действиях пилота (диспетчера), то важно получить ответ на вопрос: «почему пилот (диспетчер) оказался не надежен?» и тем самым выявить системные недостатки (системные опасные факторы), обусловившие данное его свойство. Именно их устранение гарантирует успех в профилактике подобных событий. Сохранение системных недостатков – прямой путь к «ксерокопированию» трагедий. В ИКАО давно поняли, что наказание специалиста (пилота, диспетчера и др.) не является предупреждением АП, если системные опасные факторы сохранятся. К сожалению, эти простые истины у нас понимают далеко не все.
Теперь рассмотрим цель работы следователей. Чтобы с ней познакомиться, я решил обратиться к документам Следственного комитет при прокуратуре РФ. Нашел в интернете на странице данной организации такой документ «Расследование авиационных происшествий. Методические рекомендации» (2009 г.). Несмотря на убедительное название и целевое предназначение, удивило то, что документ никем не утвержден и не подписан. Познакомился с этим документом и испытал шок. В документе нет ни цели, ни задач работы следователя при расследовании АП. В конце «Введения» методических рекомендаций сказано, что «предлагаемые методические рекомендации разработаны на основе обобщения опыта расследования следователями следственных органов Следственного комитета при прокуратуре Российской Федерации авиационных происшествий, связанных с возникновением или угрозой возникновения чрезвычайных ситуаций, с участием кандидата юридических наук, доцента …». О качестве документа говорить не буду. Возникает вопрос: как можно грамотно организовать работу следователю при расследовании АП, руководствуясь данным документом, если он не знает цели и задач? Или ему дается свобода действий, позволяющая реализовать собственные «хотелки»? Это остается тайной. Ни здесь ли «зарыта собака» того, что в работе следователей доминирует обвинение специалиста и совершенно нет интереса к системе, сделавшей его ненадежным? Абсолютно игнорируется системный подход.
Если вернуться к заглавию статьи, то напрашивается вопрос, а есть ли документ, регламентирующий взаимодействие МАК и СК? Оказывается, он есть и называется «Соглашение о сотрудничестве между Следственным комитетом Российской Федерации и Межгосударственным авиационным комитетом (15 сентября 2017 года)». Пересказывать документ нет смысла, но отдельные положения его в контексте рассматриваемой проблемы заслуживают того, чтобы их рассмотреть.
Так, предметом настоящего Соглашения является организация эффективного сотрудничества Сторон. Это замечательно. Также в документе сказано, что «в соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации уголовное судопроизводство имеет своим назначением защиту прав и законных интересов лиц и организаций, потерпевших от преступлений, защиту личности от незаконного и необоснованного обвинения, осуждения, ограничения ее прав и свобод».
В «направлениях сотрудничества» указано такое направление, как (3.1.3) «выявление причин, в том числе системных …». Интересен и раздел «4. Порядок и формы сотрудничества». Здесь определены такие формы сотрудничества: (4.1.5) «…проведение совместных семинаров (конференций) в целях обмена опытом и повышения квалификации сотрудников (работников) Сторон». (4.2) «Порядок, формы и методы взаимодействия Сторон с момента поступления сообщения об авиационном происшествии и до момента предоставления Межгосударственным авиационным комитетом Окончательного отчета по результатам расследования авиационного происшествия определяются Конвенцией 1944 г. и Приложением 13 к ней, законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации». (4.3) «Межгосударственный авиационный комитет уведомляет следственный орган Следственного комитета Российской Федерации о продлении срока расследования авиационного происшествия с указанием причин …».
Ключевыми моментами данного документа являются, на мой взгляд, следующие:
- СК гарантирует защиту личности от незаконного и необоснованного обвинения, осуждения, ограничения ее прав и свобод.
- В рамках сотрудничества МАК и СК обеспечивается выявление причин АП, в том числе системных.
- Порядок, формы и методы взаимодействие МАК и СК с момента поступления сообщения об авиационном происшествии и до момента предоставления Межгосударственным авиационным комитетом Окончательного отчета по результатам расследования авиационного происшествия определяется Конвенцией 1944 г., Приложением 13 к ней и документами РФ.
- Регламентировано проведение совместных семинаров (конференций) в целях обмена опытом и повышения квалификации сотрудников (работников).
В логике документа сомнений нет. Если требуется защищать личность от незаконного и необоснованного обвинения, осуждения, ограничения ее прав и свобод, то это может быть обеспечено только при установлении системных причин. Но чтобы эти причины выявить требуется совместная работа специалистов МАК и СК на протяжении всего расследования с момента поступления сообщения об авиационном происшествии и до момента предоставления Межгосударственным авиационным комитетом Окончательного отчета по результатам расследования авиационного происшествия. И вполне разумно, если кто – то чего– то не понимает, то регламентировано проведение совместных семинаров (конференций) в целях обмена опытом и повышения квалификации сотрудников (работников). К сожалению, так все правильно выглядит только на бумаге.
В реальности картина другая. Если кратко, то получается, что документом никто не руководствуется. Процветает самодеятельность. Обвинение предъявляется пилоту (диспетчеру) до установления системных причин (выявления системных опасных факторов) события. Взаимодействие нарушается до предоставления Межгосударственным авиационным комитетом Окончательного отчета по результатам расследования авиационного происшествия. Т. е. окончательного отчета еще нет, а пилот (диспетчер) уже осужден. Никаких совместных семинаров (конференций) в целях обмена опытом и повышения квалификации сотрудников (работников), судя по всему, не проводится. Поэтому получается печальная картина маслом, как говорил один из героев известного телевизионного фильма.
В результате у следователей применительно к расследованию АП своя методология, которая идет в разрез с методологией расследователей. Как показывают результаты их (следователей) работы, кто за штурвалом самолета или в кресле диспетчера, тот и виновен. А то, что этот пилот (диспетчер) – продукт системы по «имени» авиакомпания (предприятие), им не интересно. Нашли ошибки в действиях пилота (диспетчера) и точка. А где системное мышление, где понимание диалектики произошедшего, где реализация требования ИКАО за ошибки не наказывать?
Если в работе расследователей МАК важно установить, чем является допущенное нестандартное действие пилота (диспетчера) ошибкой или нарушением, то следователей это вопрос не интересует вообще. Любое нестандартное действие расценивается, как нарушение. Аргумент: специалист нарушил требования конкретного документа. А то, что специалист не нарушал документа, а случайно из – за несовершенства компонентов системы оказался заложником ее недостатков (за них, кстати, отвечают конкретные должностные лица) совершил ошибочное действие (неосознанно, непреднамеренно), которое, естественно, не соответствует требованиям документа, они даже не рассматривают. Поскольку не понимают, чем отличается ошибка от нарушения. И дальше в обвинительном ключе проводят следственные действия.
Более того, сегодня во всем авиационном мире по требованию ИКАО за ошибки не наказывают, а у нас не только наказывают, но и уголовно преследуют. Одна из причин сложившейся ситуации в том, что следователи не понимают законов функционирования системы, не знают психофизиологии деятельности пилота (диспетчера). Имея опыт расследования ДТП, они с упоением опираются на него, считая себя профессионалами в следственной работе в авиационной отрасли. Но это опасное заблуждение, которое приводит к тому, что на скамье подсудимых оказывается временный хозяин кресла в кабине самолета или диспетчерской, а постоянный владелец кабинетного кресла, из – за неграмотных решений и действий которого пилот (диспетчер) оказался ненадежен, остается «белым и пушистым». Вопиющая несправедливость.
При расследовании АП специалисты МАК учитывают прежде всего то обстоятельство, что пилот, образно говоря, субъект подневольный в рамках авиационной системы (АС), поскольку его действия детерминированы летными законами, требованиями нормативных актов и летно-методических документов, состоянием авиатехники, распоряжениями старших начальников и осуществляются в среде, отличающейся агрессивностью и далеко не полным соответствием возможностям человека. Другими словами, пилот — это лишь один из элементов чрезвычайно сложной иерархически построенной АС. И когда авиационная система далека от совершенства, пилот может стать заложником её недостатков, находясь на вершине этой авиационной пирамиды в роли “стрелочника”. Дело в том, что в силу неоптимальных условий и обстоятельств, создаваемых компонентами АС, он нередко оказывается не только на грани, но и за гранью собственных психофизиологических и профессиональных возможностей и допускает ошибочное действие. Но ответственность за допущенную ошибку должна лежать не на нем, а на том компоненте АС, который, образно говоря, спровоцировал пилота на неправильное действие. Подобного рода ошибки — это не вина, а беда пилота. Поэтому, выявив факт совершения ошибки пилотом (диспетчером), мы обязаны дать ответ на вопрос, почему это случилось, вскрывая те недостатки в компонентах АС, которые и обусловили ошибочное действие. Многочисленными расследованиями АП доказано, что пилот, как правило, выступает только исполнителем ошибочного действия, а причина последнего находится не в нем, а далеко на земле (в недостатках систем отбора, обучения, регламентации режима труда, отдыха и питания, мотивации и т.д.), или в эргономическом несовершенстве систем воздушного судна (ВС), окружающей среды (низкий коэффициент сцепления и т. п.). Тоже самое касается диспетчера.
Итак, ядром менталитета расследователя АП является жесткая нацеленность на получение ответа на вопрос: почему летчик (диспетчер) допустил ошибку? Важно подчеркнуть, что только такой подход обеспечивает установление истинных системных причин случившегося после выявления всех причинно-следственных связей возникновения, неблагоприятного развития и исхода особой ситуации полета и тем самым позволяет разработать эффективные профилактические мероприятия.
Совершенно с другой методологий мы сталкиваемся при взаимодействии со следователем, который редко привлекался к расследованию АП, но имеет богатый опыт расследования дорожно-транспортных происшествий (ДТП).
К сожалению, этот опыт подчас оказывает недобрую услугу следователям, поскольку не дает им правильного представления о деятельности пилотов (диспетчеров), а потому не позволяет “докопаться” до истинных причин трагедии, акцентируя внимание лишь на непосредственном “нарушителе”.
Принцип: кто допустил ошибочное действие, тот и главный виновник происшествия, к летной практике не приемлем. Более того, он (принцип) даже не всегда полезен и при расследовании ДТП (например, в автошколе не научили, а ГИБДД выдало права). В силу вышеизложенного, при обращении с просьбой провести экспертизу по конкретному АП, следователи в основном заинтересованы в получении ответов на такие вопросы:
1) Было ли допущено нарушение и кем?
2) Как это нарушение отразилась на возникновении, развитии и исходе АП?
3) Какие требования нормативных, летно-методических документов или конкретных статей, параграфов были нарушены и т.п.?
Применительно к расследованию ДТП эти вопросы, безусловно, справедливы, а вот применительно к расследованию АП — они не позволяют вскрыть до конца всей картины случившегося, и вместе с этим, точно определить ответственность за случившееся летчика (диспетчера). Справедливо здесь напомнить высказывание западных расследователей, которые считают, что, когда эксперты констатируют просто ошибку пилота, то они в свою очередь совершают ошибку, т.к. основывают свои выводы на прямой очевидности, вместо того, чтобы разобраться, почему пилот допустил ошибку.
Но вернемся к сравнительному анализу деятельности летчика и водителя. Известно, что водитель, попавший в ДТП, — это человек, который не является в такой же степени подневольным в рамках дорожно-транспортной системы, как летчик. Водитель сам выбирает параметры движения (скорость, ряд и др.), хорошо видит складывающуюся обстановку и условия, в которых управляет автомобилем и, что самое главное, практически в любой момент вправе не только снизить скорость, но и прекратить свою деятельность. Другими словами, водитель, если ему не нравится что-то при вождении, может спокойно съехать на обочину, остановить автомобиль, все заново проанализировать и принять решение: ехать ли ему дальше, изменить маршрут или вернуться туда, откуда выехал. Летчик же всего этого лишен. Более того, условия, в которых осуществляется полет, противоестественны для землянина. Их даже трудно представить человеку без личного летного опыта. Но наиболее сложная ситуация для пилота (экипажа) возникает при серьезных отказах систем ВС, когда он, как водитель, не может съехать на обочину, остановиться и закурить для раздумий сигарету, а обязан, максимально мобилизовав все свои ресурсы, парировать особую ситуацию, чтобы сохранить жизни сотен пассажиров.
Становится очевидным, что следователь, занимающийся расследованием ДТП, подчас вправе предъявлять претензии и обвинять именно водителя, который имел ни одну возможность предотвратить ДТП, но ими не воспользовался. Однако опыт таких расследований не может быть полезен при анализе действий летчика в аварийной ситуации. Рассматривая летчика как водителя, то есть свободного от действия других компонентов авиационной системы, пренебрегая его выраженной зависимостью от условий, в которых происходит пилотирование ВС, следователь делает летчика не только заложником авиационной системы, но и отечественного правосудия.
Итак, проведенный анализ показывает, что «Соглашение о сотрудничестве…» не вполне выполняется. Защита личности от незаконного и необоснованного обвинения, осуждения, ограничения ее прав и свобод может не гарантироваться, поскольку системных причин АП никто не устанавливает до предъявления обвинения. Взаимодействие прекращается до момента предоставления Межгосударственным авиационным комитетом Окончательного отчета по результатам расследования авиационного происшествия. Совместные семинары (конференции) в целях обмена опытом и повышения квалификации сотрудников (работников) не проводятся.
В заключении, чтобы еще раз подчеркнуть выраженную социальную значимость проблемы сформулирую три вопроса:
Первый вопрос. Будет ли МАК, после завершения расследования следственными органами СК и вынесения приговора судом обвиняемому пилоту (диспетчеру) выявлять системные причины АП, которые обусловили ненадежность специалиста и спровоцировали его на ошибочные действия, приведшие к произошедшему событию, тем самым косвенно снимая с осужденного вину?
Второй вопрос. Если первый ответ отрицательный, то можно ли считать расследование МАК объективным и гарантирующим разработку эффективных профилактических мероприятий по предупреждению аналогичных событий в будущем, коль скоро системные причины по вышеизложенной причине не устанавливаются?
Третий вопрос. Если ответы на предыдущие два вопроса отрицательные, то зачем МАК проводит расследование, когда висящий над ним «дамоклов меч» Следственного комитета лишает его объективности?
P.S. Очень бы хотелось, чтобы статья не оказалась лаем моськи на слона.
От редакции: Бывает и наоборот, расследование ещё не началось или ещё не завершено, а уже объявлено о награждении участников или их награждение уже состоялось! Затем, ознакомление с официальными материалами, опубликованными по результатам расследования, проведенного МАК, вызывает недоумение: а за что наградили-то …?!
ВНИМАНИЕ!
На Портале публикуются различные авторские материалы, при этом утверждения, мнения, а также оценочные суждения авторов могут и не совпадать с позицией МОД «Аэронавигация Без Границ». Однако, все материалы, при условии отсутствия в их содержании явных противоречий законодательству, в т.ч. Закону РФ «О средствах массовой информации», публикуются в том виде, в котором они были получены от автора – без каких-либо редакторских правок со стороны администрации Портала.