Об авторе статьи:
Гирса Станислав Эдвардович — ветеран аэронавигации, стаж работы в ЕС УВД СССР — ЕС ОрВД РФ более 40 лет.
Профессиональный путь: диспетчер, руководитель полетов, начальник РДЦ Северо- Кавказского Центра АУВД, «Стрела», начальник авиационного учебно-тренировочного центра, директор Южного филиала Института аэронавигации.
Принимал непосредственное участие:
— в испытаниях и внедрении отечественной районной автоматизированной системы УВД «Стрела». Руководство испытательной бригадой ИБ – 2;
— в государственных испытаниях, внедрении и вводе в эксплуатацию новых автоматизированных систем УВД и технических средств: КДП-4, системы речевой связи «FREQUENTIS», РАС УВД «INDRA»;
— в качестве руководителя рабочей группы ICAO TARTAR по разработке и внедрению маршрутов транзитных полетов через Россию из Европы в Юго-Восточную Азию. (Приказ Росаэронавигации № 86 от 14.09.1995 г.).
Вопросы Культуры в СУБП.
Недавно на сайте Портала МОД “Аэронавигация Без Границ” вспоминали печальную годовщину – катастрофу самолета Fаlcon-50 во Внуково. Это, пожалуй, самое значимое событие в истории ОВД последнего времени. Я не встречал публичного анализа, обсуждения вопросов, связанных с этим событием, пожалуй, только реакция ФПАД по уголовному делу. Я хотел бы проанализировать только один аспект, как культура, с точки зрения системы управления безопасностью полетов повлияла на это событие. Как недостатки в национальной, корпоративной и профессиональной культуре могли способствовать этому событию.
Интересно вспомнить историю, как пришло само понятие культуры безопасности в авиацию. После Чернобыльской катастрофы все страны были крайне обеспокоены вопросами безопасности, и стало ясно, что ошибки в эксплуатации больших и сложных систем могут привести к трагическим последствиям даже для многих стран. Ведущие ученые занимались вопросами безопасности, искали общие причины, от чего зависит безопасность, наука анализирует, обобщает, ищет закономерности. Можно назвать тысячи причин, от чего может зависеть безопасность, но нашли общее, универсальное. В 1986 году в докладе Международного агентства по атомной энергетике по анализу причин на Чернобыльской атомной станции впервые применили термин “культура безопасности” и далее он появился и в авиации.
В Руководстве по СУБП ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» мы находим: “Культура безопасности является одним из важнейших элементов современного подхода к управлению безопасностью. Культура безопасности связана с нематериальными понятиями, это отношения людей и стиль организации в сфере обеспечения безопасности. Культуру трудно измерить, если основными критериями обеспечения безопасности являются происшествия и инциденты”. Позитивная культура безопасности формируется внутри сознания, в Руководстве по СУБП ИКАО говорится, что культуру безопасности можно описать, как люди ведут себя по отношению к безопасности и риску, когда за ними никто не следит.
Вооружившись основными понятиями по культуре безопасности, основываясь на авиационном образовании и практическом опыте работы в авиации, я позволю себе проанализировать, описать свое отношение к этому трагическому событию во Внуково, так сказать “сидя на завалинке” и только с одной точки зрения — культуры безопасности. По всем другим вопросам, думаю написано много томов.
После катастрофы вспоминается утро и выступление заместителя Министра транспорта РФ В.М. Окулова (после посещения Внуково), им было сказано: “Такое раздолбайство, что слов нет”. Это оценка самого главного авиационного начальника в авиации. В иерархии управления под ним были все авиационные вопросы в Министерстве транспорта, Росавиация, Госкорпорация по ОрВД. В системе управления безопасностью полетов система безопасности строится сверху вниз, кто выше, у кого больше полномочий, у того и больше ответственности за безопасность полетов. Позитивная, корпоративная культура безопасности предполагает, что мы в авиации объединены одной целью, у нас соответствующие отношения между людьми и стиль в организации.
Мне показалось, что заместитель Министра чувствовал себя вне системы, как бы сверху системы, только с целью контроля и оценки. У меня сразу возникли вопросы, почему же допустили раздолбайство, это же несколько километров от Москвы, где сосредоточены вся власть и полномочия. Вспомнился теракт в Домодедово и долгий поиск владельца аэропорта, для многих уроком этот случай не послужил. Это относится к нашей корпоративной, авиационной культуре.
Основной причиной авиационного происшествия является не санкционированный выезд на полосу снегоуборочный машины, очень важным является обстоятельство, что водитель был не трезв и может быть — это основная причина. Потеряв ориентировку и оказавшись на летной полосе, будь он трезв, то мог бы признаться о потере, но он испугался, что может быть выяснен факт его нетрезвости.
К какому уровню культуры это относится? Полагаю, к национальному. Думаю, что водитель взял для согрева и принял, потому, что так принято. Возможно, об этом знали в семье, в смене. У нас принято со снисхождением относится к пьянству, легко его прощать. В культуре создается имидж, что это смешно, весело, каждый год мы с удовольствием смотрим перед Новым годом фильм, как пьяный мужик из Москвы попал в Ленинград и накуролесил. Нет такого отношения, как в Грузии говорят, ты напился, ты не мужчина и пьют меньше. Мы простили пьянство первому Президенту России, видя фотографии, телепередачи, воспоминания охранника. Простили, так как стоят памятники, есть музей, имя носит Университет, а так относятся к Героям, образцам к подражанию. За национальную Культуру должны бороться, во многих странах это делает так называемая национальная элита, которая имеет огромный авторитет в государстве, все с ними соглашаются. Мне кажется, что за Культуру нации должен бороться каждый гражданин. И тогда станут понятны как восточная мантра: «Я отвечаю за все» так и высказывание Ф.М. Достоевского: “Каждый отвечает за все”. Тогда и не будут на полосе биться самолеты и гибнуть люди.
Как проявилась культура безопасности при этом событии у профессионалов – диспетчеров?
Хотелось бы затронуть общий вопрос, актуальный для всей системы УВД — это внедрение новых технических средств и технологий. Касательно Внуковского случая, легко определить, что есть более эффективные средства наблюдения за объектами на летном поле, в первую очередь системы на основе зональной навигации, когда диспетчер может наблюдать все самолеты, оборудованные ответчиками, а также передвижные средства, оборудованные маяками. Эту же информацию может наблюдать и пилот. Вспоминается авиационное событие в Махачкале. Один Ил-76 при посадке на пробеге задел плоскостью другой Ил-76, который стоял на предварительном, при этом перерулил установленную линию. Диспетчер старта не мог проконтролировать из-за тумана. У меня была первая реакция, была бы внедрена зональная навигация, этого не случилось бы. Прошло немало лет, было даже выступление Президента РФ Медведева Д.А. по ТВ, что скоро будут везде установлены маячки и через Глонасс все будет под контролем. После Внуково эта же мысль о зональной навигации опять появилась.
В письме IFATCA по этому событию указывается:
Аэропорт «Внуково» не оснащен Системой управления наземным движением (известной как SMGCS). Это означает, что он не оборудован центральной системой огней наведения и «стоп-огнями», препятствующими проникновению на активную взлетно-посадочную полосу; подобная система имеется в большинстве крупных аэропортов мира”.
В таком крупном аэропорту как Внуково требуется четкое взаимодействие с наземными службами, как при автоматизации процессов управления наземным транспортом, так и при непосредственной работе. То, что с середины 90-х годов наступила в безопасности полетов организационная эра, сменив эру человеческого фактора, было отмечено в Руководстве по СУБП ИКАО.
18 ноября 2013 года была интересная статья эксперта ИКАО Виталия Бордунова “Конец подкрался незаметно” (см. здесь >), в которой, в частности, отмечалось: “Организационная эра наступила в середине 90-х и продолжается по настоящее время. С этого времени безопасность полетов рассматривается системно, охватывая как организационные, так и человеческие и технические факторы. Под влиянием системного подхода появились новые понятия: «происшествия по организационным причинам», «организационная культура и политика», « эффективность контроля за факторами риска для безопасности полетов».
Каким образом позитивная культура безопасности диспетчеров может положительно сказаться на безопасности полетов?
Конечно, в первую очередь — это качественная работа за пультом, но есть и профсоюзное объединение – ФПАД России. Это отрадно, что они поддерживают диспетчеров, пишут письма и обращения. Однако, Международный профсоюз авиадиспетчеров больше занимается профессиональными вопросами, Российский — больше социальными. С сайта IFATCA я скачивал прекрасные статьи по новой технике, их представители участвуют во многих международных конференциях, занимают активную позицию в развитии и внедрении технических средств.
Положительная роль профсоюзов могла бы быть в организации системы добровольных докладов, что предусмотрено СУБП, в осмыслении принципа, как у нас переводит Институт — Справедливой Культуры. Cистема добровольных докладов и Just Culture, построенные на доверии администрации с работниками, являются внутренним двигателем для СУБП, без этого двигателя система управления безопасностью полетов или не работает, или работает вхолостую.
Можно почитать, как бурно обсуждались эти вопросы в Евроконтроле в конце 90-х годов, статьи шли под заголовками: “Just Culture”. У нас это прошло как-то тихо и незаметно. Подробную информацию о Just Culture, включая Манифест, можно почитать на сайте, см.здесь >
К конце хотелось бы вновь вернуться к статье эксперта ИКАО Виталия Бордунова “Конец подкрался незаметно”, во многом она может быть, к сожалению, пророческой. После появления требований по организации СУБП, Аннекса 19 и Руководства по СУБП, было ясно, что необходимы невероятные усилия по перестройке всей системы безопасности полетов в России. Случай во Внуково это еще раз подтвердил.
Как и что делать, я читал в статьях В.Г. Шелковникова , опубликованных на Портале, и на этой же позиции, как я понимаю, и МОД «Аэронавигация Без Границ».
Успехов всем и здоровья.
С уважением,
С.Э. Гирса