Авторская публикация В. Козлова — доктора медицинских наук, профессора, члена Экспертного совета МОД «Аэронавигация Без Границ» и Экспертного совета в области гражданской авиации России, члена Совета Общества расследователей авиационных происшествий.
Портал МОД «Аэронавигация Без Границ», продолжая рубрику «Взгляд профессора», представляет вашему вниманию очередную статью Валерия Владимировича.
Это не только познавательно и востребовано соответствующими специалистами, но и необходимо для руководителей в области гражданской авиации.
Подробнее об авторе статьи, см. здесь >>
ТАК ГОТОВИТЬ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ДОКУМЕНТЫ НЕЛЬЗЯ! ИЛИ КТО ПОДСТАВИЛ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СОБРАНИЕ?
К глубокому сожалению, непрофессионализм в подготовке базовых государственных документов, касающихся обеспечения жизнедеятельности гражданской авиации, только нарастает.
Но еще большее сожаление вызывает тот факт, что некачественно подготовленный документ некому остановить в его продвижении до утверждения.
Стало быть, профессионалов нет ни в одной инстанции, причастной к подготовке, согласованию и утверждению этих документов?
А теперь факты.
В 2022 году постановлением Правительства РФ №642, которое подписал премьер – министр, были утверждены «Правила разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации, хранения этих данных и обмена ими в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской федерации» (далее Правила).
Внимательное изучение документа позволило выявить в нем несколько серьезных недостатков, которые были изложены в статье «Кто подставил премьер – министра?».
По всей видимости, статья была воспринята исполнителями документа по известной пословице «собака лает, караван идет».
Поэтому через два года появляется новый документ, качество подготовки которого оказалось еще хуже.
Так, Государственной Думой 30 июля 2024г. принят, а Советом Федерации 2 августа 2024г. одобрен Федеральный закон «О внесении изменений в Воздушный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации» (далее Изменения).
Безусловно, документ вызвал неподдельный интерес у авиационной общественности и был внимательно изучен. Конечно же, особый акцент каждый специалист сделал на изменениях, относящихся к его профессиональной деятельности. Поэтому в данном материале я затрону лишь те поправки, которые касаются профессионально интересных для меня вопросов.
Начну с определения понятия «безопасность полетов», изложенного в Изменениях.
«Безопасность полетов в гражданской авиации – это состояние авиационной транспортной системы, при котором риски, связанные с деятельностью в области гражданской авиации, относящиеся к эксплуатации гражданских воздушных судов или непосредственно обеспечивающих такую эксплуатацию, в том числе с деятельностью юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, указанных в подпункте 4, пункта 1 и пункте 3 статьи 8 настоящего Кодекса, снижены до приемлемого уровня безопасности полетов» (с.9).
Теперь перечислю те недостатки, которые имеются в этом определении.
Первый. Определение «безопасности полетов в гражданской авиации» содержит понятие «безопасность полетов». Это один из очень серьезных недостатков, поскольку не допустимо использовать в определении конкретного понятия это же понятие.
Второй. В определении «безопасность полетов в гражданской авиации» указывается, что «риски … снижены до приемлемого уровня безопасности полетов». Это еще один серьезный недостаток. В соответствии с Приложением №19 ИКАО и РУБП ИКАО (все четыре издания) риски снижаются до приемлемого уровня, но не приемлемого уровня безопасности полетов. Риски не могут быть снижены до приемлемого уровня безопасности полетов. Уровни рисков выделены условно и отражены на матрице, рекомендованной для их оценки. Через снижение рисков безопасность полетов только повышается.
Третий. В определении «безопасность полетов в гражданской авиации» указано, что риски снижены, но не предлагается их контролировать. В Приложении №19 ИКАО и РУБП ИКАО (все четыре издания) везде требуется риски снижать до приемлемого уровня и контролировать или удерживать на нем. Существенный недостаток определения.
Четвертый. Включение в определение «безопасность полетов в гражданской авиации» фразы «… в том числе с деятельностью юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, указанных в подпункте 4, пункта 1 и пункте 3 статьи 8 настоящего Кодекса» недопустимо. Данная фраза, во – первых, не имеет отношения к трактовке «безопасности полетов», а во – вторых, перегружает определение. Конкретизация лиц и организаций, которых касается определение, должна быть изложена отдельным предложением. Зачем запоминать эти статьи руководителям и специалистам авиапредприятий, к которым они отношения не имеют. Но не запоминать нельзя, так как это определение. Или представьте, например, что студента на экзамене спросят, что такое БП в соответствии с Воздушным Кодексом. Он должен запомнить ненужные ему пункты и статьи.
Пятый. Термин «гражданская авиация» в определении «заезжен». Если в Приложении №19 ИКАО используется термин «авиационная деятельность», то в Изменениях — «деятельность в области гражданской авиации». Коль скоро речь идет о «безопасности полетов гражданской авиации», то понятно, что все в определении относится именно к гражданской авиации. Поэтому употреблять выражения «деятельность в области гражданской авиации», «эксплуатация гражданских воздушных судов» не следует, достаточно написать «деятельность», «эксплуатация воздушных судов». Всем понятно, о какой деятельности и эксплуатации каких воздушных судов идет речь.
Шестой. В определении «Безопасность полетов в гражданской авиации» она ограничивается по непонятным причинам «состоянием авиационной транспортной системы». А куда делась безопасность полетов отдельных слагаемых авиационной транспортной системы, т. е. авиакомпаний, других авиапредприятий? В определении ИКАО (Приложение №19) такого ограничения справедливо нет.
Напомню его: «Безопасность полетов. Состояние, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью, относящейся к эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются». Коротко и ясно. В анализируемом определении ни ясности, ни краткости, но масса ошибок.
Седьмой. Данное определение «безопасности полетов в гражданской авиации» действует только при внедрении системы управления безопасностью полетов (СУБП). Если система не внедрена, то так понимать безопасность полетов бессмысленно. Поэтому надо четко указать, что данное определение работает при внедрении СУБП. Определения БП, действующие в рамках системы обеспечения БП, т. е. ранее, сохраняются.
Думаю, что для одного определения, используемого в государственном документе, такое количество недостатков слишком велико. А ведь Изменения прошли, надеюсь, при согласовании несколько инстанций!
Вывод один: либо полное безразличие к ним у согласующих лиц, либо махровый непрофессионализм на всех уровнях, на что указал выше.
Есть еще один интересный момент, касающийся данного определения. Оно существенно отличается от того, которое изложено в Правилах, утвержденных постановлением Правительства РФ №642 в 2022 г.:
«Безопасность полетов — состояние, при котором риски, связанные с деятельностью в области гражданкой авиации, относящейся к эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются». Данное определение значительно лучше и практически соответствует определению ИКАО.
Вопрос: каким определением пользоваться авиаторам, если Правила никто не отменил? И что делать руководителям и специалистам авиапредприятий в практической деятельности при таком несоответствии документов друг другу?
Продолжим анализ определений.
«Фактор опасности – состояние или объект, которые могут вызвать авиационное происшествие или инцидент либо способствовать их возникновению» (с.11).
Чтобы выделить недостатки данного определения обратимся к документам ИКАО, касающимся СУБП. Не понятно, почему в разделе «Определения» Приложения №19 ИКАО не дается трактовки «фактора опасности». Но в «Определениях» РУБП (ИКАО, 4-е изд.) есть определение «опасности», которого нет в Приложении №19. И оно звучит так: «Состояние или объект, которые могут вызвать авиационный инцидент или авиационное происшествие или способствовать его возникновению». Однако подчеркну, так трактуется «опасность». В тексте РУБП (ИКАО, 4-е изд.) встречается определение «Опасного фактора» (или «фактора опасности»). «В авиации опасный фактор можно рассматривать как не проявляющий себя потенциал причинения вреда, присутствующий в той или иной форме в системе или ее окружении» (с.2-11).
Становится очевидным, что в изменениях Воздушного кодекса используется определение «опасности» из РУБП (ИКАО, 4-е изд.), а не «опасного фактора» («фактора опасности»). Следовательно, используемая трактовка «фактора опасности» в изменениях Воздушного кодекса входит в противоречие с РУБП ИКАО, где под этим понимается «опасность», а «фактор опасности» определяется иначе. Важно обратить внимание и на другую особенность определения «фактора опасности» в Изменениях. Оно трудно применимо на практике, поскольку не понятно о каком состояние и чего идет речь. Это же относится и к определению, данному в РУБП ИКАО.
Вот еще определение в Изменениях, касающееся СУБП, не лишенное недостатков.
«Риск для безопасности полетов – предполагаемая вероятность наступления факторов опасности и серьезность воздействия факторов опасности» (с.11).
Недостатки данного определения:
Первый. В определении пропущено важное понятие «последствие», риск которого оценивается. Поэтому из определения не ясно, риск чего оценивается. Данный недостаток свидетельствует, что авторы определения плохо представляют, что такое риск.
Второй. По непонятной причине проявление факторов опасности трактуется двумя существительными: «наступление» и «воздействие». Складывается впечатление, что «вероятность» обусловлена «наступлением» факторов опасности, а их серьезность — _ «воздействием». Возникает вопрос: в чем различие этих терминов (наступления и воздействия) и какую смысловую нагрузку они несут? Это еще раз доказывает, что авторы плохо представляют, что такое риск.
Третий. В одном кратком определении без всякого здравого смысла дважды используется понятие «факторы опасности». Это свидетельство непрофессионального редактирования, если оно вообще было.
Напомню трактовку «риска» в Приложении №19 ИКАО.
«Риск для безопасности полетов. Предполагаемая вероятность и серьезность последствий или результатов опасности».
В данном определении, которое короче и яснее, имеется тоже серьезный недостаток, о котором все молчат. Пропущено также важное понятие «проявление», без которого построить систему управления рисками нельзя. Не случайно, поэтому ни ИКАО, ни ИАТА не разработали методики оценки рисков для БП. По РУБП оценивать эти риски невозможно.
Но беда для авиапредприятий состоит и в другом, связанным с определениями «фактора опасности» и «риска для безопасности полетов». Это становится очевидным, когда определения понятий в Изменениях сравниваются с определением, данным в другом относительно недавно увидевшим свет документе, который уже вспоминал, а именно, в Правилах, утвержденных постановлением Правительства РФ №642 (2022 г). В Правилах факторы опасности и риска объединены и дается их общее определение: «Факторы опасности и риска – действие или бездействие, обстоятельство, условие или их сочетание, создающие угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, предполагаемые вероятность и тяжесть последствий их проявления».
Вопрос: как быть руководителям и специалистам авиапредприятий, если данное определение не имеет ничего общего с раздельными определениями «фактора опасности» и «риска», приведенными в Изменениях, а Постановление РФ № 642 никто не отменял?
Вывод один: разработчики документов запутались сами и запутывают всех! Поскольку практической реализацией требований документов они не занимаются, то такое к ним у них и отношение.
Замечу, что так безответственно к определениям понятий относиться недопустимо. Необходимо понимать, что каждое определение формирует в сознании человека соответствующий образ предмета, явления, который в последующем используется для управления отношением, поведением и действиям человека. Понятно, что если определение не четкое, то руководителям и специалистам будет сложно внедрять СУБП, решать другие вопросы на своих авиапредприятиях. На мой взгляд, это одна из причин, что у нас СУБП практически ни на одном авиапредприятии полноценно не внедрено.
Продолжим анализ Изменений.
В Изменениях указано (с. 11), что «Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по оказанию услуг… осуществляет сбор, регистрацию и анализ данных о факторах опасности и рисках для безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранение этих данных, обмен ими …».
Возникает вопрос: какие факторы опасности отправлять в Федеральный орган, если они многоуровневые? Ответ отсутствует. Это говорит о том, что у разработчиков Изменений нет понимания многоуровневости факторов опасности, которая обусловлена иерархическим строением (многоуровневой структурой) любой организации. Кроме того, фраза плохо отредактирована: «…орган, осуществляющий …осуществляет».
Не могу еще раз не заметить, что появление Изменений не только не способствует внедрению управления рисками БП, но и усугубляет сложившуюся печальную ситуацию в реализации этого крайне важного для безопасности полетов инструмента на авиапредприятиях.
И, конечно же, нельзя не выделить еще один недостаток в Изменениях, который касается отбора специалистов: «Члены летного экипажа пилотируемого гражданского воздушного судна, за исключением сверхлегкого пилотируемого гражданского воздушного судна с массой конструкции 115 килограмм и менее, и диспетчеры управления воздушным движением при приеме на работу проходят профессиональный отбор (с. 27).
После прочтения этого изменения возникают два вопроса:
1. О каком профессиональном отборе идет речь, поскольку существуют разные его виды, включая профессиональный психологический отбор?
2. Почему речь ведется только об отборе при приеме на работу, а не при поступлении в авиационные учебные заведения? Или данный этап отбора исключается? Думаю, что это очередной серьезный недостаток в Изменениях.
После проведения критического анализа Изменений и выявления недостатков испытываешь шок от качества подготовки государственного документа. Поэтому есть большое желание помочь исполнителям документа в исправлении выявленных недостатков.
Автор эти строк разработал методику оценки рисков БП и опубликовал ее в книге «Управление рисками безопасности полетов (теория и практика)» (2024г). Приведу данные в книге определения.
Риск – это предполагаемая вероятность и серьезность последствий проявления опасных факторов (факторов опасности).
Опасный фактор (ОФ) – это недостаток, который способен снизить надежность специалиста, привести к отказу техники или негативному воздействию окружающей среды на производственную (операционную) деятельность с определенными последствиями. Другими словами, ОФ, проявляясь, порождает последствия, оцениваемые как риски.
Крайне важный вопрос: где находятся ОФ? Чтобы ответить на данный вопрос мною предложено все опасные факторы, исходя из многоуровневой структуры любого авиапредприятия, делить на две категории:
— непосредственные и
— системные.
Непосредственный (производственный) опасный фактор (НОФ; или опасность) – это несовершенное свойство или качество специалиста, а также неоптимальная характеристика технического средства или окружающей среды. То есть НОФ находится в специалисте, технике или окружающей среде.
Системный (главный, базовый) опасный фактор (СОФ) – это недостаток в одном из наземных компонентов авиационной системы, отвечающих за качества и свойства специалистов, состояние технических средств труда и характеристики окружающей среды (примечание: компоненты могут рассматриваться как системы).
То есть СОФ скрывается в конкретном структурном компоненте авиакомпании (авиапредприятия), который несет ответственность за состояние специалиста, техники или окружающей среды. К этой категории ОФ относятся неправильные решения и действия руководителей авиапредприятия.
Такое разделение опасных факторов четко указывает значимость каждого из них в снижении рисков. Без устранения системного ОФ риск не снизить. Хотя в производственной деятельности проявляется непосредственный ОФ, но он порожден системным ОФ.
Проявление ОФ – это то, в чем может реализоваться ОФ в процессе производственной деятельности, а именно, в нестандартном действии специалиста, отказе техники, опасном воздействие окружающей среды. Другими словами, недостаток, присущий специалисту, технике или окружающей среде (это НОФ) заявляет о себе нестандартным действием, отказом и негативным воздействие, соответственно.
Проявление в производственной деятельности непосредственного ОФ приводит к последствию.
Последствие – это тот негативный результат, который может быть получен в процессе производственной деятельности, и связанный с проявлением ОФ.
Возможный негативный результат от действия специалиста, отказа техники или воздействия среды сам по себе риском не является. Риск формируется (появляется) только тогда, когда возможный негативный результат (последствие) оценивается экспертами с точки зрения вероятности его возникновения и предполагаемой (максимальной) серьезности (потери или ущерба для авиакомпании) с использованием матрицы.
Становится очевидным, что развитие любого риска идет по следующей схеме: «системный ОФ» порождает «непосредственный ОФ», а он в свою очередь себя «проявляет» (НД, отказ, негативное воздействие среды), что приводит к «последствию», «риск» которого оценивается экспертами. Другими словами, реализуется следующий алгоритм «развития» риска: СОФ – НОФ – проявление — последствие – риск. Если регламентировать представление в уполномоченный орган «опасных факторов», то речь должна вестись только о системных.
Подводя итог проведенного анализа, можно с высой степенью уверенности предположить, что предложенный некачественно подготовленный документ не только не будет способствовать внедрению СУБП и управления рисками, но даже затруднит реализацию этих процессов.
Поэтому требуются новые Изменения, подготовленные профессионально, чтобы устранить недостатки и несоответствия в постановлении Правительства №642 и Федеральном законе, анализ которого проведен.
Кроме того, обилие недостатков в документах, как Изменениях, так и Правилах, указывает на то, что их исполнители, а также те, кто согласовывал, не знают СУБП и не способны подготовить и представить на утверждение документы, отвечающие необходимым требованиям.
Поэтому архиважным стал вопрос подготовки высококвалифицированных специалистов в управляющих авиационной отраслью структурах.
Одни «манагеры», т. е. непрофильные руководители («эффективные менеджеры») изменить ситуацию в лучшую сторону, как показывает жизнь, не способны.
Публикации Профессора на Портале «Аэронавигация Без Границ»: