По результатам расследования, проведённого комиссией Росавиации, инцидент с воздушным судном авиакомпании «Победа», которое во время рейса из Москвы в Екатеринбург 11 ноября 2020 года пролетело по так называемой «фалической» траектории, произошёл из-за решения экипажа отклониться от утвержденного плана полета.
Как указано в отчёте: «Причиной авиационного инцидента явилось принятие экипажем решения об отступлении от утвержденного плана полета для выполнения самовольных, не требуемых для проверки навигационной системы (как было сообщено органам ОВД) маневрирований в горизонтальной плоскости при выполнении 11.11.2020 регулярного полета с 102 пассажирами на борту».
Отмечается, что действия пилотов могли повлиять на безопасность полета.
На это, согласно отчёту комиссии, указывают следующие факты:
— необходимость маневрирования самолета не была связана с обеспечением безопасности или регулярности полетов, а «явилась следствием невыполнения руководством «Победы» обязательства в части развития и поддержания культуры безопасности, которая должна определять абсолютный приоритет вопросов безопасности полетов»;
— маневрирование не требовалось для проверки навигационного оборудования. «Таким образом, руководство «Победы» не обеспечивает развитие в производственных структурных подразделениях системы сообщений персонала по безопасности полетов, гарантирующей неприменение дисциплинарных взысканий к работникам, сделавшим сообщение, за исключением случаев сознательных нарушений, халатности, преднамеренного нарушения правил и процедур авиакомпании», — отмечено в отчёте.
Вместе с тем, в ходе расследования комиссией были выявлены факты, которые могут указывать на «намеренные действия руководства» «Победы» по включению в план полёта рейса, который выполнялся в Санкт-Петербург 10 ноября, участка полёта вне трассы и дезинформации органов ОВД о необходимости полета вне воздушных трасс (якобы для тренировки по сливу топлива) по траектории, схожей с траекторией полета, выполненного 11.11.2020 г. Тогда, это было пресечено грамотными действиями диспетчерского состава и руководителя полётов, которые профессионально уточнив причины намерений экипажа, рекомендовали придерживаться установленного маршрута если это не связано с действиями, направленными на обеспечение безопасности полетов. При этом следует отметить, что в отчёте отмечено, что Boeing-737-800, на котором выполнялся рейс в Санкт-Петербург, не был оборудован системой слива топлива.
Однако, впоследствии, 11 ноября полёт по «фаллической» траектории все же был совершен рейсом 407, следовавшим в Екатеринбург. Необходимость маневров по подобной траектории пилоты объяснили подозрением на неисправность датчиков ориентации. В отчете комиссии указано, что свидетельств того, что датчики действительно были неисправны, не найдено.
Отчет комиссии по результатам расследования (см. здесь >) утвердил первый заместитель Министра транспорта Российской Федерации Александр Нерадько.
По результатам расследования комиссией было рекомендовано:
— ПАО «Аэрофлот», как учредителю ООО «Авиакомпания «Победа», рассмотреть вопрос о соответствии руководства ООО «Авиакомпания «Победа» занимаемой должности;
— направить отчет по результатам расследования в правоохранительные и надзорные органы для применения мер воздействия в отношении персонала» ООО «Авиакомпания «Победа».